Miközben a hazai orvosok arra figyelmeztetnek, rosszul tesszük, ha nem járunk szűrésekre, német kutatók meglepő eredményeket közöltek: bizonyos esetekben nemcsak fölöslegesek, hanem károsak is a megelőzést szolgáló vizsgálatok. Néhány héttel ezelőtt a Der Spiegel című német hetilap címlapsztoriban foglalkozott e szűrésekkel. Cikkünkben összefoglaljuk a lap vizsgálatainak eredményeit.

A kilencvenes évek közepén Essenben körülbelül 300 nőnek operálták le egyik vagy másik mellét feleslegesen, később ugyanis kiderült, nem is volt rákjuk. Ennek ellenére mára valóságos népmozgalommá vált az utóbbi években Németországban a szűréseken való részvétel. Neves közéleti személyiségek, művészek a főszereplői a hangos kampányoknak, melyek eredményeként évről évre emelkedik azoknak a száma, akik részt vesznek az egészségbiztosítás által finanszírozott különféle szűrővizsgálatok valamelyikén. Hasonló cipőben jár a hazai szűrés is, a különféle kampányok igyekeznek neves személyeket is felsorakoztatni.

A Der Spiegel a közelmúltban megjelent cikkében egyenesen úgy fogalmaz, olyan, mintha semmi sem lenne fontosabb egy öregedő társadalom számára, mint a lehetséges betegségek mielőbbi felismerése. Az egészségkasszának e tétele gyorsabban növekszik minden más, még a gyógyszerekre fordított kiadásoknál is. A betegbiztosítók egymással versenyeznek, melyikük nyújt tagjainak többféle szűrővizsgálatot.

Életmentő terápia. Időben kiderült © Stiller Ákos

A hírességek és az orvosok zömének jó szándéka nem kérdőjelezhető meg, ám az orvostudomány szakmai fórumain egyre gyakrabban vitatják a szűrővizsgálatok hasznát - írja a Der Spiegel. A német egészségügyi ellátás minőségét és hatékonyságát felügyelő intézet (IQWiG) vezetője, Peter Sawicki professzor szerint az egyes pácienseknél alig mutatható ki a szűrések haszna vagy kára. A hosszú éveken át folytatott, akár több tízezres mintán alapuló összehasonlító nemzetközi vizsgálatok szerint a szűrések ugyanis csak nagyobb számban, azaz a népesség nagyobb részére vonatkoztatva adnak látványos eredményt. Ez pedig messze elmarad az elvárttól: a szűrővizsgálaton való részvétel csupán 0,05-0,1 százalékkal növeli annak az esélyét, hogy nem valamilyen rákban hal majd meg a beteg. Ami 1-2 ezer főre vetítve – éveken át tartó részvételt feltételezve a szűréseken – mindössze egyetlen beteg számára hoz hasznot. A nem túl biztató adatok alapjául azok az orvostudományban már több mint tíz éve elterjedt úgynevezett RTC-kísérletek (randomized-controlled-trials, azaz randomizált kontrollcsoportos kísérletek) szolgálnak, amelyek több tízezer (ideális esetben legkevesebb 50 ezer) személy legalább tíz éven át tartó vizsgálatának eredményeit összegzik.

Szakértők szerint több oka is van a szűrések alacsony hatékonyságának. Egyrészt az orvosok hiányos felkészültsége, tapasztalatlansága vezethet téves diagnózishoz. Egyes orvosok gyakran például abban sem biztosak, hogy a mellben talált karcinóma, azaz daganat veszélyes-e. A tejcsatornában képződő kisméretű mészlerakódások is gyakran megtévesztik a radiológusokat. Ezeknek azonban csak egy részéből fejlődik ki rosszindulatú daganat. Továbbá az elavult eszközök mellett a rák bizonyos korai megjelenési formáit valóban nehéz felismerni. Mindezek együttesen felelősek a számos téves pozitív diagnózisért, ahogy a fel nem ismert rosszindulatú daganatokért is.

Másrészt a korai felismerés csak akkor jön jól, ha az elváltozás rosszindulatú, és még nem jelentek meg áttétei a szervezetben, illetve gyógyítható rákfajtáról van szó. Márpedig nem mindig az utóbbi szerencsés esetről van szó: a tumorok egy része jóval azelőtt hozza létre az áttéteket, mielőtt még a szűrővizsgálatokkal feltárhatnák létezésüket. Ha azonban korán felfedezik a rosszindulatú daganatot, amelyet nem tudnak gyógyítani, a korai felismerés csak kárt okoz. Nem az életet hosszabbítják így meg, csupán a szenvedés idejét. A tumorok egy másik fajtája ezzel ellentétben olyan későn szórja szét az áttéteket a szervezetben, hogy még akkor is gyógyítható, amikor a betegség kísérő tünetei már fellépnek. Ebben az esetben is haszontalan a korai szűrés. A daganatok egy további csoportja pedig olyan lassan növekszik, hogy soha nem okoznak panaszt – például idős emberek végbélpolipja esetén –, s a beteg végül más betegségben hal meg.

Hiányos tájékoztatás, rossz döntés?

Peter Gotzsche és Margrethe Nielsen dán kutatók több mint félmillió európai és észak-amerikai nő vizsgálati eredményeit értékelve megdöbbentő eredményre jutottak: a mammográfiai szűrővizsgálatokon tíz éven keresztül rendszeresen részt vevő kétezer nő közül mindössze eggyel kevesebben haltak meg mellrákban, mint azok közül, akik nem vettek részt a vizsgálatokon. Tízen viszont ok nélkül részesültek valamilyen rákkezelésben, 2 százalékuknál pedig a tíz év alatt legkevesebb egy alkalommal téves volt a diagnózis. A páciensekre nehezedő pszichés nyomás mellett a felesleges mintavételek, műtétek, sugárkezelések egy része is elkerülhető lenne, ha az orvosok mindig különbséget tudnának tenni a veszélyes és a veszélytelen elváltozások között.

Klaus Koch szakújságíró – több, a rákszűrések lehetséges hasznát illetve kockázatait taglaló könyv társszerzője  – szerint az orvosok alig tájékoztatják a betegeket a szűrővizsgálatok veszélyeiről. (Szerinte nagyobb eséllyel válik valaki szükségtelenül rákbeteggé, mint amekkora a valószínűsége annak, hogy a rákszűrés megóvja attól, hogy valamely rákbetegségben haljon meg.)

Mindez egyáltalán nem csoda. Gerd Gigerenzer pszichológus 160 nőgyógyászt megkérdezve állapította meg, hogy a szakorvosok közül csak minden ötödik adott helyes választ a következő kérdésre: Mekkora az esélye az emlőszűrésen pozitív diagnózist kapott nőknek arra, hogy valóban rákjuk van? A válasz 10 százalék; az orvosok fele tízből kilencre tippelt. Gigerenzer  is felelőtlenségnek tartja, hogy elmarad az érthető és teljes tájékoztatás az esélyekről és a lehetséges kockázatokról.

A német nőket 50 éves koruk után kétévente hívják be mammográfiai szűrővizsgálatra, s az értesítés mellé kapott tájékoztató félrevezető információi alapján dönthetik el, részt vegyenek-e a szűrésen vagy sem. „Élete során a nők tíz százaléka betegszik meg mellrákban.” Az állítás igaz lenne, ha valamennyien megérnék a 85 éves kort. A valóságban száz nő közül 50 szív-érrendszeri betegségben, 23 a rák valamely más fajtájában hal meg és mindössze 4 mellrákban.

A német rákellenes segélyszervezet, a Deutsche Krebshilfe szerint „akár 30 százalékkal is csökken az 50 és 69 év közötti nők mellrák miatti halálozási aránya, ha elvégeztetik az emlőszűrést”. A már idézett pszichológus szerint ez csupán számjáték: nem arról van szó, hogy száz nőből harminccal kevesebben halnak majd meg mellrákban, hiszen ezer mellszűrésen részt vett nő közül összesen hármuk halálát okozza az emlőrák. A kontrollcsoportban – szűrés nélkül – pedig négyükét.

Hans-Joachim Koubenec berlini nőgyógyász szerint a rákszűrés valóságos iparággá nőtte ki magát, amelynek sok a haszonélvezője. Köztük az orvosok is, aki jól keresnek az egészségkassza vagy a különféle betegbiztosítók által finanszírozott szűrővizsgálatokon, így természetesen nem érdekük, hogy kevesebb nő menjen el szűrésre. Csak egy példa: a német nőgyógyászok ötször gyakrabban vesznek váladékmintát európai kollégáiknál, mégis több nő halálát okozza ez a betegség, mint máshol.

Ma már a német egészségügyi alapellátás része az 55 éven túliak számára ingyenes végbéltükrözés. Ettől az évtől Magyarországon is elindult a vastagbélrákszűrés, elsősorban a veszélyeztetettnek számító 50-70 év közötti korosztálynak. Mindez nem ment zökkenőmentesen: a szakma évek óta vitázott arról, hogy melyik szűrési módszer a jó, végül konszenzus született, így a népegészségügyi szűrőprogram keretében a székletvér-vizsgálatot alkalmazzák a fájdalmasabb tükrözés helyett. Ez utóbbira csak akkor kerül sor, ha valamilyen elváltozást mutattak ki.

Az emberi bélcsatorna 30 méter hosszú óriásmodellje Drezdában © EPA/Ralf Hirschberger

A német szkeptikusok szerint a vastagbélrák-szűrés hasznát egyelőre csak az orvosok tapasztalják, akik vizsgálatonként 193 eurót kapnak az egészségbiztosítástól. Egy belgyógyász szerint igaz, hogy a rák korai szakaszában a koloszkópia révén feltárt polip akár azonnal eltávolítható, de nem hagyhatók figyelmen kívül a vizsgálat veszélyei.  Tízezer végbéltükrözés során harminc alkalommal lép fel erős vérzés, tíz alkalommal fordul elő, hogy az orvos véletlenül átszúrja a bélfalat, míg ketten meg is halnak a beavatkozás következtében. További komplikációkat okozhat a vizsgálat előtt és után is, hogy előtte 24 órán keresztül nem szabad enni, csak egy speciális folyadék fogyasztható; ez problémát okozhat a keringési betegeknek.

2008 óta – a világon egyedülálló módon – szintén a német alapellátás része a  35 év felettiek kétévenkénti bőrrákszűrése, amelyről szintén nem készültek még megbízható RTC-tanulmányok. A hangos kampányoknak tulajdoníthatóan sokan túlzottan félnek a bőrráktól, pedig a halálos kimenetelű bőrrák rendkívül ritka betegség: tízezer hatvanéves személy közül csak öt-tíz halálát okozza az elkövetkező tíz évben a bőrrák. A háziorvosok egy részének – akik a bőrgyógyászokhoz hasonlóan szintén elvégezhetik ezt a fajta vizsgálatot – nehézséget jelent a rákos elváltozások felismerése; 1000 vizsgálatból 340 esetben téves pozitív diagnózis születik - derül ki az erre vonatkozó németországi kutatásokból.

Németországi háziorvosok sokszor panaszkodnak arra, hogy a szűrővizsgálatra érkező egészségesek miatt kevés idejük marad a valóban beteg páciensekre. Ám az egészségkassza többet fizet az egyes szűrésekért, mint amennyit az orvos havonta egy beteg után kap, így – akár jobb belátásuk ellenére is – érdekeltek a rendszer fenntartásában.

A ráktól való félelem másik haszonélvezője az orvosok mellett a gyógyszeripar. 2007-ben tették ingyenessé a 12-17 év közötti lányok részére a méhnyakrák  kialakulásában sok esetben szerepet játszó, nemi úton terjedő humán papillómavírus (HPV) elleni védőoltást a gyártó nem kis örömére. Azóta a hatóanyag kétszer annyiba kerül Németországban, mint például az Egyesült Államokban. (Magyarországon is elérhető már egy ideje a védőoltás, saját költségre, amely csöppet sem kevés, 90 ezer forint. Kivételt egyelőre csak a főváros V. kerületének, illetve néhány nagyobb városnak a fiataljai élvezhetnek, ahol az önkormányzat állja a költségeket.)

HPV-teszt. Oltással vagy anélkül? © Túry Gergely

Az ingyenesség azért sem lenne indokolt, mert a méhnyakrák is ritkán fordul elő: 100 ezer 44 év alatti nő közül évente csak egy halálát okozza, 60 és 74 éves kor között pedig 7 betegét. Száz beoltott közül csak 1-2 százaléknál jelentkeznek a méhnyak  elrákosodását megelőző speciális sejtelváltozások, a be nem oltottaknál ez a mutató 2-3 százalék. De még ezek a sejtelváltozások is ritkán változnak át rosszindulatú daganattá. Az eddigi tanulmányok pedig csak az előbbiek, a sejtelváltozások kialakulására helyezték a hangsúlyt. Ráadásul még mindig nem ismerjük az oltás méhnyakrák elleni hatékonyságát. És az sem mellékes, hogy a beoltott lányoknál komplikációk léphetnek fel, Spanyolországban például kivonták a védőoltás hatóanyagát a piacról, miután két lány az oltást követően kórházba került. Mások az oltás miatt nem használják többé a gumióvszert, ami megint csak számos baj okozója lehet.

A szűrésnek csak akkor van értelme, ha ismert a hatékony gyógymód. Enélkül a betegségek korai felismerése nem hosszabbítja meg a betegek életét. Az általunk megkérdezett hazai orvosok ugyanakkor valamennyien azt mondják, igenis szűrni kell, mert csak így derülhet fény az esetleges betegségre. Bodoky György professzor, a Szent László Kórház onkológiai osztályának főorvosa a hvg.hu-nak korábban adott interjújában egyenesen arról beszélt, hogy bónuszokat (például kisebb egészségbiztosítási járulékot kellene fizetniük) kellene adni azoknak, akik részt vesznek a szűréseken. A lehetséges jutalmazást egy példával indokolja a főorvos: "évente 9 ezer ember betegszik meg vastagbélrákban, s 5 ezer meghal. Egy sikeres szűrőprogrammal, amely a vastagbéltükrözés lenne, 80 százalékkal lehetne csökkenteni a halálozást, amely akár 4 ezer ember életét menthetné meg".

A szűrővizsgálatok ellenzői és támogatói egyvalamiben azért egyetértenek: további kutatásokra és az orvosok magasabb szintű szakmai képzettségére lenne szükség. És ne feledjük, aki nem dohányzik, legalább százszor többet tesz az egészségéért, mint ha valamennyi szűrővizsgálaton részt venne.

hvg.hu

Remélem kicsit segített a döntésben!